AGRANULOCITOSE (Neutropenia Tóxica) CID-10 D70 1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO Agranulocitose é o termo utilizado para definir a diminuição do número de granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) no sangue periférico, em conseqüência de um distúrbio na medula óssea, geralmente por efeito mielodepressor de substâncias químicas tóxicas. 2. EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS As principais causas de neutropenia podem ser classificadas em: Anormalidades no compartimento medular ósseo LESÃO DA MEDULA ÓSSEA • agentes químicos: benzeno, dinitrofenol, pentaclorofenol, óxido nitroso; 2-etoxietanol (cellosolve), arsênio, lindano (HCH ou BHC) ; • radiações ionizantes; • fármacos: agentes citotóxicos e não-citotóxicos; • certas neutropenias congênitas e hereditárias; • situações de mediação imunológica; • infecções como hepatites, parvovírus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii; • substituição da medula óssea: leucemias, linfomas e outras neoplasias. DEFEITOS DA MATURAÇÃO • adquiridos: deficiências de ácido fólico e vitamina B12; • neoplasias e outras afecções clonais; • neutropenias congênitas; • síndromes mielodisplásicas; • leucemia não-linfocítica aguda; • hemoglobinúria paroxística noturnal. Anormalidades no compartimento sangüíneo periférico DESVIO DE NEUTRÓFILOS DO RESERVATÓRIO CIRCULANTE PARA O MARGINADO • pseudoneutropenia benigna hereditária; • adquiridas: agudas (infecção bacteriana grave associada à endotoxemia) ; • crônicas (desnutrição proteico-calórica, malária). SEQÜESTRO • no pulmão: leucoaglutinação mediada por complemento; • no baço: hiperesplenismo. Anormalidades no compartimento extravascular AUMENTO NA UTILIZAÇÃO • infecção grave bacteriana, fúngica, viral ou por riquétsias; • anafilaxia. DESTRUIÇÃO • mediada por anticorpos, doenças reumáticas e drogas; • hiperesplenismo. Entre os agentes ocupacionais destacam-se o benzeno e as radiações ionizantes, cujo mecanismo de ação é o mesmo descrito para os outros efeitos hematotóxicos. Também são importantes os derivados do fenol (dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsênio, o óxido nitroso e o hidroxibenzonitrito. Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de agranulocitose ou neutropenia tóxica não-ocupacionais foram excluídas, elas podem ser classificadas como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessária. 3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Os neutrófilos são os granulócitos presentes em maior quantidade no sangue, portanto a neutropenia é o achado laboratorial mais evidente e de maior importância clínica. Na agranulocitose fulminante, os sintomas surgem rapidamente. Tremores, febre alta e prostração são evidentes. Ulcerações gangrenosas podem ser detectadas nas gengivas, amígdalas, palato mole, lábios, língua ou faringe e, menos comumente, na pele, nariz, vagina, útero, reto ou ânus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente de três a nove dias. Em outros pacientes, o curso é insidioso e as manifestações clínicas são de processos infecciosos como conseqüência do aumento da suscetibilidade às infecções. Na agranulocitose isolada, a deficiência de granulócitos destaca-se no hemograma, porém outros tipos de leucócitos também podem estar reduzidos numericamente. Nos casos agudos, a contagem global de leucócitos, comumente, é inferior a 2.000/mm3, freqüentemente abaixo de 1.000/mm3. Os granulócitos podem estar completamente ausentes e linfócitos e monócitos podem estar aumentados em termos relativos e absolutos. Nos casos crônicos, a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode não cair para menos de 2.000/mm3. Nesses casos, a granulocitopenia pode ser menos pronunciada. Quando a agranulocitose é isolada, o exame da medula pode mostrar as séries eritrocíticas e megacariocítica normais. O aspecto mais notável é a ausência de granulócitos (células polimorfo-nucleares, metamielócitos e mielócitos). Critérios para estagiamento da deficiência provocada por transtornos dos glóbulos brancos, segundo a AMA, são incidência da doença nos grupos ocupacionais de risco. Os procedimentos de vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao benzeno e às radiações ionizantes estão descritos nos protocolos Anemia plástica devida a outros agentes externos, neste capítulo, e Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, O dinitrofenol e pentaclorofenol são utilizados como fungicidas, tendo seu controle estabelecido pela Lei Federal n.º 7.802/1989. Algumas leis estaduais e municipais proíbem seu uso como conservantes de madeira e fibras naturais, indicando a necessidade de sua substituição por produtos menos tóxicos.Recomenda-se observar o cumprimento, pelo empregador, das NRR, Portaria/MTb n.º 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispõe sobre os produtos químicos (agrotóxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial atenção deve ser dada na proteção de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparação de caldas e aplicação desses produtos. Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios. A NR 15 d define os LT das concentrações em ar ambiente de várias substâncias químicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho. O exame médico periódico deve estar orientado para a identificação de sinais e sintomas que propiciem a detecção precoce da doença. Além de um exame clínico completo, recomenda-se a utilização de instrumentos padronizados e a realização de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Em expostos ao arsênio: dosagem de arsênio na urina – VR de até 10 μg/g de creatinina e IBMP de 50 μg/g de creatinina. Em expostos ao pentaclorofenol: dosagem na urina – VR de 2 mg/g de creatinina. Suspeita ou confirmada à relação da doença com o trabalho, deve-se: • informar ao trabalhador; • examinar os expostos, visando a identificar outros casos; • notificar o caso aos sistemas de informação do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria • providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, conforme descrito no capítulo 5; • orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.
