Olá colegas,


É cabível pedido de indenização por dano moral em face de seguradora, que se recusa a pagar a cobertura contratada pelo segurado, alegando que a doença apresentada por ele, não esta coberta pelo seguro de vida e profissional contratado.


Estarei ingressando judicialmente exigindo o cumprimento do contrato, com o consequente pagamento do valor da apólice, e estou na dúvida se peço também Dano moral pela recusa no pagamento por meio administrativo.



CGS

Boa tarde Dr.
Entendo que, induvidosamente, a ação deveria ser cumulada com danos morais.

Prezado, boa tarde,

De acordo com a jurisprudência pátria, havendo negativa de prestação de serviço médico/hospitalar previsto na cobertura contratual, faz jus o consumidor à reparação pelo dano moral sofrido, ante à incerteza e angústias experimentadas:

: AgRg no AREsp 305316 / SP - STJ - 14/05/2013

"É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas."


E ainda, quanto ao prazo prescricional:

EDcl no REsp 1176320 / RS - STJ - 14/05/2013

"Reconhecimento pelo Acórdão embargado de que o prazo prescricional para a ação de ressarcimento de despesas realizadas com cirurgia cardíaca é de 10 (dez) anos, uma vez que a relação controvertida é de natureza contratual."

A Ação é contra seguradora e não contra plano de saúde.

O meu cliente contratou um seguro profissional, onde lhe seria garantido uma verba diária em caso de afastamento do serviço(Autonomo) por periodo superior a 15 dias, bastando para isso estar com tudo devidamente documentado, após o 15° dia de afastamento ele ficaria por conta da seguradora por um periodo máximo de 365 dias.

Ocorre que após renovar este seguro por 4 anos, meu cliente veio a ficar doente e precisou ficar afastado do serviço, passando inclusive por perícia médica do inss que reconheceu a sua incapacidade laborativa por um período de 10 meses.

Logo após o 15° dia de afastamento meu cliente procurou a seguradora para pleitear a tal verba que ele teria direito e para sua surpresa recebeu uma informação de que a sua doença estava incluida no rol de riscos excluidos da apólice do contrato.

Sendo que nunca lhe foi falado nada, sobre estas doenças que o tal seguro garantiria o pagamento, o corretor somente informou que após o 15° dia de afastamento teria direito a indenização desde que tudo estivesse devidamente documentado.

A tal seguradora apresentou uma relação  chamada de riscos excluidos com mais de 40 doenças que este seguro não cobre, sendo que esta informação não foi passada para o meu cliente no momento da contratação do seguro.


Este é o caso.

Entendo que se o rol das doenças fora da cobertura preexistia à assinatura do contrato e o contratante não teve acesso a elas por negligência do corretor, este responde, a não ser que seja empregado da seguradora que tenha comercializado o seguro, pois, neste caso, faria parte da cadeia de consumo diretamente como preposto da seguradora.

Enfim, devem ser analisados estes requisitos: se o rol já fazia parte do negócio qdo foi assinado e se o corretor era autônomo ou empregado da seguradora.